İstanbul Sabiha Gökçen Uluslararası Havalimanı’nda meydana gelen uçak kazasına ilişkin kusur durumunun tespit edilmesi amacıyla bilirkişilerden istenen rapor tamamlandı.
Anadolu Cumhuriyet Başsavcılığınca, 5 Şubat’ta 177 yolcu ve 6 mürettebatın bulunduğu İzmir-İstanbul seferini yapan Pegasus Havayollarına ait yolcu uçağının pistten çıkması sonucu 3 kişinin hayatını kaybettiği kazaya ilişkin yürütülen soruşturma devam ediyor.
Soruşturma kapsamında, sanıkların kusur durumunun belirlenmesi için bilirkişilerden istenen rapor tamamlandı. İnşaat Yüksek Mühendisi, Uçak Yüksek Mühendisi, Meteoroloji Yüksek Mühendisi, Kaptan Pilot, A Sınıfı il Güvenliği Uzmanı ve bir hukukçu bilirkişiden oluşan 6 kişilik heyet tarafından oy çokluğu ile hazırlanan rapor, soruşturma dosyasına sunuldu.
Raporda, Sabiha Gökçen Havalimanı 06 pistinin yüzey sürtünme özelliklerinin kaza sırasında kabul edilebilir seviyede olduğu, dolayısıyla kazanın meydana gelmesi bağlamında yüzey kaplamasında sorun bulunmadığı, fakat RESA (pist sonu emniyet alanı) bulunmamasının kazanın vahametini artırdığı anlatıldı.
Rüzgarın kuvvetli ve hamleli olmasının sürüklenmeye sebebiyet vermiş olabileceği belirtilen raporda, özellikle hamleli rüzgarların görüldüğü anlarda anlık rüzgar verileri göz önüne alınarak daha dikkatli bir biçimde pist seçiminin yapılması, bu durumlarda kullanılan uçağın savrulma potansiyelinin de pilot tarafından göz önünde bulundurulması gerektiği vurgulandı.
Raporda alçak rüzgar kayması, rüzgar yönü ve şiddetindeki değişimin pilot tarafından anlık olarak yakalanamaması, kaza öncesi raporlanan gök gürültülü sağanak yağış sebebiyle zeminin kayganlaşmış olması ile fren mesafesinin artması sebeplerinin birleşimi sonucu kazanın meydana gelmiş olabileceği görüşü aktarıldı.
Kusur durumları
Şüpheli kaptan pilot M.A’nın olay günü rüzgarın istikameti ve şiddeti, pist zemininin ıslak oluşu, limit üstü şiddetli kuyruk rüzgarı nedeniyle durma mesafesinin olumsuz etkilenebileceği ve pist dışına çıkma olasılığının olduğu ihtimallerini göz önüne alması gerektiği aktarılan raporda, ancak Yalova dolaylarında uçağa yıldırım isabet etmesinin verdiği stres ile mevcut meteorolojik koşulların kötü olması ve yolcuların bu hava koşullarından olumsuz etkilenmesinin önüne geçmek amacıyla bir an önce uçağı güvenli bir şekilde indirmeye odaklanması nedeniyle bunu yapamadığının tespit edildiği vurgulandı.
Raporda, şunlar kaydedildi:
“Kaptan pilot M.A. stabil yaklaşma kriterlerinden hıza uymayarak yaklaşmaya devam ettiği, uçağı indirdikten belli bir süre sonra 57 kt hızında pist içinde durabilecek seviyede yavaşladığını düşünerek hız freni (speed brake) ve otomotik freni (auto brake) kapatmıştır. Uçak 6 saniye boyunca pist üzerinde yavaşlamadan ilerlemiş ve pilotlar tarafından yavaşlamak amacıyla manuel olarak maksimum frenleme yapılmış, fakat pist üzerinde birikmiş olan su nedeniyle hydroplaning meydana gelmiş, sürati düşmeye başlamış olan uçak yerde kuvvetli kuyruk rüzgarı etkisiyle yavaşlayamamış ve söz konusu kaza meydana gelmiştir.”
Bilirkişi raporunda, bu nedenlerle kaptan pilot M.A’nın meydana gelen kazada asli kusurlu olduğu belirtildi.
Yardımcı pilot az tecrübeli
Şüpheli yardımcı pilot F.P’nin de, meterolojik koşullar hakkında kaptan pilotu bilgilendirme görevi olduğu aktarılan raporda, yol boyu telsiz teması sağlayıp uçuşun güvenle sürmesini temin etme, alınan meteorolojik bilgiler dahilinde performans hesaplaması yaparak uçağın bu veriler ışığında ilgili piste inip inemeyeceği konusunda kaptana yardımcı olma yükümlülükleri bulunduğu kaydedildi.
Yardımcı pilotun Pegasus Havayollarında 1 yıldan kısa süredir görev aldığı bildirilen raporda, yaklaşık 400 saatlik az bir tecrübesi bulunduğundan kendisinden daha tecrübeli kaptan pilotun gerçekleştirdiği yaklaşma ve iniş aşamalarında belli noktalarda, yüksek sürat ve glide slope farkları olduğu zaman yerinde sesli uyarıları yapmadığının görüldüğü aktarıldı.
Yardımcı pilotun ayrıca bu uyarıları yaptıktan sonra kaptan pilot tarafından herhangi bir düzeltme yapılmıyorsa önce “pas geç” sesli ikazı, hala tepki gelmiyorsa da kontrolleri alıp uçağı pas geçirmesi gerektiği kaydedilen raporda, yardımcı pilotun hem şirketteki hem de uçak içindeki düşük tecrübesinin etkisiyle bu görevleri tam olarak yerine getiremediği, bu nedenlerle tali kusurlu olduğu kanaatine varıldığı bildirildi.
Kule görevlilerinin kusur durumu
Devlet Hava Meydanları İşletmesi (DHMİ) C Ekip Şefi, Sabiha Gökçen Havalimanı’nda hava trafik kontrolörü olan S.K’nın da uçağın inmesinin riskli olabileceği konusunda kendisinde kanaat oluştuğunu ifade etmesine rağmen, bu konuda ilgili trafiğe yaklaşmaya devam ve iniş için izin verdiği, pas geçmesi ile ilgili uyarı ve tavsiyede bulunmadığı, hatta yaklaşmakta olan trafiğin bu meteorolojik koşullarda nasıl olsa pas geçeceği düşüncesiyle trafiğin güvenliğini sağlamak için gereken önlemleri almadığı kaydedildi.
Raporda bu nedenle kule şefi olan S.K’nın meydana gelen kazada asli kusurlu bulunduğu açıklandı.
Yeşilköy Havalimanı Yaklaşma Hava Trafik Kontrolörü C Ekip Şefi N.B.nin de, kaza günü ilgili tarfikten önceki iki uçağın pas geçmesine ve meteorolojik şartların pistin iki yönünde de anlık değişim göstermesi nedeniyle tehlikeli durumlar oluşabileceğinin farkında olmasına ve hatta yaklaşan trafiğin bu koşullarda nasıl olsa pas geçeceği düşüncesine rağmen ilgili trafiği “course” den çıkartmaması nedeniyle asli kusurlu bulunduğu ifade edildi.
Raporda, Sabiha Gökçen Havalimanı’nda hava trafik kontrolörü olan E.A’nın ise meydana gelen kazada kusurunun bulunmadığı belirtildi.
HEAŞ’ın kusur tespiti
Bilirkişi raporunda Havaalanı İşletme ve Havacılık Endüstrileri AŞ’nin (HEAŞ) kusur durumunun anlatıldığı bölümde, Sabiha Gökçen Havalimanı 06 pistinin sonunun 20 metre kot farkı olan yaklaşık 100 metre uzunluğunda, içinden iki adet yol, tali yol ve yeni yapılan pist için yakın zamanda inşa edilmiş bir istinat duvarı bulunan bölge olduğu kaydedildi.
DHMİ’nin raporlarının tamamında bu bölgeye havalimanı dışından acil durum müdahale yollarının uygun olmadığının belirtildiği aktarılan raporda, bu durumun gerçekleşen kazadan 24 dakika sonra acil müdahale araçlarının uçak başına ulaşabilmesine neden olduğu vurgulandı.
Raporda, kaza günü pistin 06 pist tarafından bulunan J-K arasında lastik izi temizleme çalışmasının yapıldığının raporlandığı, ancak HEAŞ tarafından 6 Mart’ta yazılan yazıda yer alan Apron Yönetim Şefliği görev formu incelendiğinde bu pistin sonu olan K-E arasında herhangi bir lastik izi temizleme çalışmasının yapıldığının raporlanmadığı bilgisi verildi.
Bahsi geçen bu bölgede uçağın pistin üzerinde maksimum fren yapmasına rağmen yeterli seviyede yavaşlayamalarak pist sonunda dışarı çıktığı ve kazanın meydana geldiği anlatılan raporda, bu nedenlerle HEAŞ’ın meydana gelen kazada asli kusurlu bulunduğu anlatıldı.
Bir bilirkişiden kusur durumuna ilişkin “kişisel görüş”
Bilirkişi heyeti içinde yer alan hukukçu Necmi Demir, bilirkişi raporunun katılmadığı bölümlerine ilişkin kişisel görüş raporu hazırladı.
Kişisel görüş raporunda, uçak kazasının meydana gelmesine neden olan kişilerin kusur durumu ile ilgili nihai değerlendirme yapabilmek için uçak kazası ile ilgili Ulaştırma ve Altyapı Bakanlığı ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı tarafından hazırlanacak nihai raporun beklenmesinin uygun olacağı savunuldu.
Söz konusu nihai raporun hazırlanmadan, bilirkişi heyet raporunun düzenlenmesinin uygun olmayacağı aktarılan kişisel görüş raporunda, eldeki verilerle kaptan pilot M.A. ile yardımcı pilot F.P’nin uçuş ekibi olarak birlikte değerlendirilmesi gerektiği, bu nedenle her ikisinin de asli kusurlu oldukları sonucuna varmanın daha doğru olacağı anlatıldı.
Kişisel görüş raporunda, diğer bilirkişi heyeti tarafından gerekçe olarak DHMİ’nin 2017, 2018 ve 2019 yıllarına ait denetim raporlarının tamamında bu bölgeye havalimanı dışından acil durum müdahale yollarının uygun olmadığı ve benzeri bulguların raporlanmış olmasına rağmen, HEAŞ tarafından herhangi bir düzeltici işlem yapılmamış olmasının gösterildiği ifade edildi.
Eğer söz konusu kazanın meydana gelmesinde HEAŞ’ın da asli kusurlu olduğu kabul edilecekse, öncelikle DHMİ’nin de kusurlu olduğunun kabulünün zorunlu olduğu savunulan kişisel görüş raporunda, “Zira DHMİ’nin yalnızca bir bulguyu yazması yetmez, bulgunun gereğinin derhal yapılmasını sağlayacak önlemleri de süratle alması gerekir.” ifadelerine yer verildi.
Kişisel görüş raporunda, eldeki verilerle Yeşilköy Havalimanı Hava Trafik Kontrolörü olan N.B.’nin kusurunun olmadığı, Sabiha Gökçen Havalimanı Kontrolörleri S.K. ile E.A’nın da tali derecede kusurlu olduğu görüşü bildirildi.
Raporda, kaptan pilot M.A. ve yardımcı pilot F.P’nin pilot yeterliliğinin bulunup bulunmadığı konusunda Pegasus Hava Yolları’nın sorumluluğunun da değerlendirilmesinin yerinde olacağı belirtildi.
